記入内容をご確認ください。

必要事項に記入し、送信してください。 ※は必須項目です。

ご氏名または団体名※

ふりがな※

担当者名・部署(団体の場合)

ご住所※

〒

ご連絡先※

TEL　 　: FAX 　　: 携帯電話 :

メールアドレス※

確認用メールアドレス※

会費入金日または予定日※

会員種別　個人会員※選択してください。

加藤健一サポーターズクラブ一般会員　入会金1,000円+年会費3,000円　合計4,000円（税込）加藤健一サポーターズクラブプレミアム会員　入会金1,000円+年会費10,000円　合計11,000円（税込）【企業様Aプラン】加藤健一使用の車いすに広告協賛（小） 20,000円【企業様Bプラン】加藤健一使用の車いすに広告協賛（中） 50,000円【企業様Cプラン】加藤健一使用の車いすに広告協賛（大） 100,000円【企業様Dプラン】加藤健一の心のバリアフリー出前講座１回　50,000円【企業様Eプラン】加藤健一ブルーペイント大作戦１区画　50,000円【企業様Fプラン】加藤健一「ひとりのハートが世界を変えられる」講演１回　100,000円【企業様Gプラン】加藤健一ユニバーサルマナー検定３級出前講座１回30名　150,000円

備考